Double Claim BPJS dan Asuransi Swasta: Panduan Lengkap 2026

Double claim BPJS Kesehatan dan asuransi swasta adalah strategi legal yang memungkinkan peserta mendapatkan penggantian biaya kesehatan dari dua sumber sekaligus. Di tahun 2026, semakin banyak masyarakat yang belum tahu bahwa praktik ini sepenuhnya diperbolehkan — asalkan dilakukan dengan cara yang benar dan sesuai prosedur resmi yang berlaku.

Nah, bayangkan kondisi ini: tagihan rumah sakit mencapai jutaan rupiah, BPJS Kesehatan hanya menanggung sebagian, dan asuransi swasta diam-diam bisa menutupi sisanya. Sayang sekali jika peluang ini terlewat hanya karena kurang informasi. Itulah mengapa panduan terbaru 2026 ini hadir untuk membantu memaksimalkan manfaat yang sudah dibayar setiap bulan.

Apa Itu Double Claim BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta?

Double claim adalah mekanisme pengajuan klaim ke dua pihak penanggung biaya kesehatan secara bersamaan atau berurutan. Dalam konteks ini, BPJS Kesehatan bertindak sebagai penanggung utama (primary payer), sedangkan asuransi swasta berperan sebagai penanggung pelengkap (secondary payer).

Jadi, skemanya begini: BPJS Kesehatan menanggung biaya sesuai tarifnya, lalu selisih atau biaya yang tidak ditanggung BPJS bisa diklaim ke asuransi swasta. Ini bukan kecurangan. Ini hak peserta yang sah secara hukum dan sudah diatur regulasinya.

Dasar Hukum Double Claim di Indonesia 2026

Per 2026, praktik double claim diakui dan diatur dalam beberapa regulasi, di antaranya:

• Peraturan BPJS Kesehatan tentang koordinasi manfaat (Coordination of Benefits/COB)
• Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Regulasi OJK terkait klaim asuransi kesehatan swasta

Yang terpenting, prinsip yang berlaku adalah total klaim tidak boleh melebihi total biaya riil yang dikeluarkan. Artinya, tidak ada keuntungan finansial dari klaim ganda — hanya penggantian biaya yang sudah dikeluarkan.

Syarat Utama Agar Double Claim BPJS Bisa Diajukan

Tidak semua polis asuransi swasta mendukung double claim. Ada beberapa syarat yang wajib dipenuhi agar klaim ganda bisa berjalan lancar di tahun 2026.

Pertama, polis asuransi swasta harus memiliki klausul Coordination of Benefits (COB). Klausul ini adalah kunci. Tanpanya, perusahaan asuransi swasta bisa menolak klaim dengan alasan BPJS sudah menanggung biaya.

Selain itu, berikut syarat lain yang harus dipenuhi:

• Peserta aktif BPJS Kesehatan (iuran tidak menunggak)
• Polis asuransi swasta masih berlaku dan tidak dalam masa tunggu
• Dokumen medis lengkap dan asli tersedia
• Perawatan dilakukan di fasilitas yang ditanggung kedua pihak
• Pengajuan klaim dalam batas waktu yang ditetapkan masing-masing pihak

Panduan Langkah demi Langkah Cara Double Claim BPJS 2026

Proses double claim sebenarnya tidak serumit yang dibayangkan. Kuncinya adalah urutan pengajuan dan kelengkapan dokumen. Berikut langkah-langkah yang harus diikuti:

1. Jalani perawatan menggunakan BPJS Kesehatan terlebih dahulu — mulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) hingga rujukan ke rumah sakit jika diperlukan.
2. Simpan semua dokumen asli dari rumah sakit, termasuk rincian biaya, surat diagnosis, dan bukti tindakan medis.
3. Minta Surat Keterangan BPJS yang menyatakan biaya yang sudah ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
4. Siapkan fotokopi dokumen karena BPJS biasanya membutuhkan dokumen asli, sedangkan asuransi swasta bisa menerima salinan berlegalisir.
5. Ajukan klaim ke BPJS Kesehatan terlebih dahulu. Selesaikan proses ini sampai tuntas.
6. Ajukan klaim ke asuransi swasta dengan menyertakan bukti klaim BPJS dan selisih biaya yang belum terbayar.
7. Pantau status klaim melalui aplikasi atau layanan pelanggan masing-masing pihak.

Ternyata, banyak orang gagal di langkah kedua — mereka lupa menyimpan dokumen asli. Pastikan semua kertas dari rumah sakit disimpan dengan rapi sejak hari pertama perawatan.

Dokumen Wajib untuk Klaim Ganda BPJS dan Asuransi Swasta

Kelengkapan dokumen adalah faktor penentu keberhasilan double claim. Tabel berikut merangkum dokumen yang dibutuhkan oleh masing-masing pihak.

Perhatikan baris berwarna kuning — surat keterangan nilai tanggungan BPJS adalah dokumen yang paling sering terlupakan, padahal ini justru kunci agar asuransi swasta tahu berapa yang perlu mereka bayar sebagai pelengkap.

Biaya Apa Saja yang Bisa Diklaim Ganda?

Tidak semua biaya bisa diajukan melalui double claim BPJS. Penting untuk memahami cakupan masing-masing pihak agar ekspektasi sesuai kenyataan.

Yang Umumnya Ditanggung BPJS Kesehatan 2026

• Rawat inap kelas I, II, atau III sesuai kepesertaan
• Tindakan medis dan operasi sesuai indikasi medis
• Obat-obatan yang masuk Formularium Nasional (Fornas)
• Pemeriksaan laboratorium dan radiologi dasar

Yang Bisa Diklaim ke Asuransi Swasta Sebagai Pelengkap

• Selisih biaya jika naik kelas perawatan
• Obat-obatan di luar Fornas yang diresepkan dokter
• Biaya perawatan gigi, optik, dan persalinan (tergantung polis)
• Biaya administrasi atau layanan tambahan rumah sakit
• Perawatan di klinik atau rumah sakit yang tidak bermitra BPJS

Faktanya, asuransi swasta dengan manfaat rawat inap yang baik bisa menanggung biaya-biaya “tak terduga” yang sering membuat tagihan rumah sakit membengkak di luar perkiraan.

Tips Memilih Asuransi Swasta yang Kompatibel untuk Double Claim

Sebelum mengandalkan double claim, pastikan polis asuransi swasta yang dimiliki memang dirancang untuk itu. Berikut hal yang perlu dicek saat memilih atau mereview polis asuransi di tahun 2026:

• Cari klausul COB secara eksplisit dalam dokumen polis — jangan hanya percaya penjelasan agen.
• Pilih produk dengan sistem reimbursement, bukan cashless murni, agar lebih fleksibel untuk klaim ganda.
• Perhatikan batas tahunan (annual limit) — pastikan nilainya cukup signifikan untuk menutupi selisih biaya.
• Hindari polis dengan klausul “non-duplication” yang melarang klaim jika sudah ada penanggung lain.
• Tanyakan langsung ke customer service perusahaan asuransi tentang kebijakan COB mereka update 2026.

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari Saat Double Claim

Banyak orang yang sudah tahu tentang double claim tapi tetap gagal karena jatuh ke lubang yang sama. Ini kesalahan paling umum yang perlu dihindari:

• Mengajukan klaim ke asuransi swasta sebelum proses BPJS selesai
• Tidak meminta surat keterangan nilai tanggungan BPJS dari rumah sakit
• Menyerahkan dokumen asli ke asuransi swasta dan tidak menyimpan salinannya
• Melewati batas waktu pengajuan klaim (biasanya 30–90 hari setelah perawatan)
• Mengklaim biaya yang sama persis dari dua sumber (ini baru disebut kecurangan)

Selain itu, jangan pernah memalsukan dokumen atau mengklaim biaya yang tidak benar-benar dikeluarkan. Ini bukan hanya pelanggaran kontrak asuransi, tapi bisa masuk ranah pidana.

Kesimpulan

Double claim BPJS Kesehatan dan asuransi swasta adalah hak yang sah dan strategi finansial yang cerdas. Di tengah biaya kesehatan yang terus meningkat di tahun 2026, memaksimalkan manfaat dari kedua jaminan kesehatan yang sudah dibayarkan setiap bulan adalah langkah yang sangat masuk akal.

Kuncinya sederhana: pahami polis asuransi swasta sebelum sakit, simpan semua dokumen saat perawatan berlangsung, ajukan klaim ke BPJS terlebih dahulu, lalu lengkapi dengan klaim ke asuransi swasta. Dengan cara ini, beban biaya kesehatan bisa diminimalkan secara signifikan tanpa melanggar aturan apapun. Segera cek polis asuransi swasta yang dimiliki sekarang dan pastikan klausul COB sudah tercantum di dalamnya.