Klaim BPJS rawat inap di rumah sakit swasta ternyata bisa dilakukan oleh seluruh peserta aktif BPJS Kesehatan, asalkan memenuhi syarat dan prosedur yang berlaku per 2026. Banyak peserta yang belum tahu bahwa biaya perawatan di RS swasta rekanan BPJS bisa ditanggung penuh, bahkan tanpa keluar biaya tambahan sepeser pun.
Nah, masalahnya — masih banyak yang bingung soal alur klaim, dokumen yang harus dibawa, hingga batasan fasilitas yang ditanggung. Akibatnya, klaim sering ditolak atau peserta terpaksa membayar biaya sendiri. Artikel ini hadir untuk memandu langkah demi langkah proses klaim agar berjalan lancar.
Syarat Utama Klaim BPJS Rawat Inap di RS Swasta
Tidak semua rumah sakit swasta bisa menerima klaim BPJS. Ada beberapa syarat dasar yang wajib dipenuhi sebelum proses klaim dimulai.
- Peserta berstatus aktif dan iuran tidak menunggak
- Rumah sakit swasta terdaftar sebagai mitra BPJS Kesehatan
- Rawat inap didasari surat rujukan dari Faskes Tingkat Pertama (Puskesmas, klinik, atau dokter keluarga)
- Kondisi medis masuk dalam daftar penyakit yang ditanggung BPJS
- Pasien menggunakan kelas perawatan sesuai hak (Kelas 1, 2, atau 3)
Jika salah satu syarat di atas tidak terpenuhi, klaim bisa otomatis ditolak. Jadi, pastikan semua poin ini sudah dicek sebelum masuk ke RS swasta.
Dokumen yang Harus Disiapkan untuk Klaim
Persiapan dokumen adalah langkah paling krusial. Sering kali klaim gagal hanya karena dokumen tidak lengkap atau tidak sesuai.
Berikut daftar dokumen yang wajib disiapkan per 2026:
- Kartu BPJS Kesehatan (fisik atau digital via aplikasi Mobile JKN)
- KTP peserta yang masih berlaku
- Surat rujukan dari Faskes Tingkat Pertama
- Surat Eligibilitas Peserta (SEP) — diterbitkan RS saat masuk
- Hasil pemeriksaan penunjang (jika ada) seperti laboratorium atau rontgen
- Buku rekam medis atau ringkasan medis dari dokter
Selain itu, pastikan aplikasi Mobile JKN sudah terinstal dan data peserta sudah diperbarui. Mulai 2026, beberapa RS swasta sudah menerapkan verifikasi digital melalui aplikasi ini.
Langkah-Langkah Klaim BPJS Rawat Inap di RS Swasta
Proses klaim BPJS rawat inap sebenarnya tidak serumit yang dibayangkan. Ikuti alur berikut ini secara berurutan agar tidak ada tahap yang terlewat.
- Kunjungi Faskes Tingkat Pertama — Mulai dari puskesmas atau klinik untuk mendapatkan surat rujukan. Jangan langsung ke RS swasta tanpa rujukan, kecuali dalam kondisi darurat.
- Datang ke RS Swasta Rekanan BPJS — Cek daftar RS rekanan di aplikasi Mobile JKN atau situs resmi BPJS Kesehatan. Pilih RS yang sesuai dengan kebutuhan medis.
- Daftarkan Diri di Loket BPJS RS — Serahkan semua dokumen persyaratan. Petugas RS akan menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
- Jalani Perawatan Sesuai Prosedur — Ikuti semua arahan dokter dan petugas medis. Gunakan kelas perawatan yang sesuai hak peserta.
- Proses Klaim Dilakukan oleh RS — Setelah rawat inap selesai, RS yang akan mengajukan tagihan ke BPJS Kesehatan menggunakan sistem INA-CBG’s. Peserta tidak perlu mengurus tagihan langsung ke kantor BPJS.
- Pastikan Tidak Ada Tagihan Tambahan — Jika petugas RS meminta pembayaran di luar hak, segera tanyakan dasarnya. Peserta berhak mendapat penjelasan tertulis.
Jadi, secara teknis peserta tidak perlu “mengklaim” sendiri ke kantor BPJS — RS yang mengurus semuanya. Tugas peserta adalah memastikan dokumen lengkap dan prosedur diikuti dengan benar.
Biaya yang Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS 2026
Mengetahui batasan tanggungan BPJS sangat penting agar tidak kaget saat keluar dari RS. Berikut ringkasannya dalam tabel update 2026:
| Komponen Biaya | Status Tanggungan BPJS |
|---|---|
| Biaya kamar (sesuai kelas hak) | Ditanggung penuh |
| Biaya tindakan medis (operasi, dll) | Ditanggung penuh (sesuai tarif INA-CBG’s) |
| Obat-obatan dalam Formularium Nasional | Ditanggung penuh |
| Pemeriksaan laboratorium & radiologi | Ditanggung (sesuai indikasi medis) |
| Naik kelas kamar atas permintaan sendiri | Selisih biaya ditanggung peserta |
| Obat di luar Formularium Nasional | Tidak ditanggung |
| Perawatan kosmetik atau estetika | Tidak ditanggung |
| Kondisi darurat tanpa rujukan | Ditanggung — wajib lapor ke BPJS maks. 3×24 jam |
Tabel di atas merangkum komponen biaya yang umumnya muncul saat rawat inap. Selalu konfirmasi ke petugas RS atau hubungi BPJS Care Center di 165 jika ada keraguan soal tagihan.
Kondisi Darurat: Klaim BPJS Tanpa Surat Rujukan
Bagaimana jika kondisi darurat dan tidak sempat ke Faskes Tingkat Pertama dulu? Faktanya, BPJS Kesehatan tetap menanggung biaya rawat inap dalam kondisi gawat darurat meskipun tanpa surat rujukan.
Syaratnya, peserta atau keluarga wajib melapor ke kantor BPJS atau melalui aplikasi Mobile JKN maksimal 3×24 jam setelah masuk RS. Jika tidak melapor dalam tenggat tersebut, biaya bisa dibebankan ke peserta secara pribadi.
Kondisi yang dikategorikan darurat antara lain:
- Kecelakaan dengan cedera berat
- Serangan jantung atau stroke
- Sesak napas akut
- Kejang atau kehilangan kesadaran
- Pendarahan yang tidak terkontrol
Tips Agar Klaim BPJS Rawat Inap Tidak Ditolak
Ada beberapa hal yang sering menjadi penyebab klaim ditolak. Hindari kesalahan-kesalahan berikut ini:
- Pastikan iuran tidak menunggak — Cek status kepesertaan via Mobile JKN sebelum berobat
- Pilih RS yang terdaftar di jaringan BPJS — Jangan asumsikan semua RS swasta otomatis menerima BPJS
- Ikuti alur rujukan berjenjang — Faskes 1 → RS kelas B/C → RS kelas A (jika diperlukan)
- Jangan minta naik kelas sembarangan — Naik kelas bisa menimbulkan selisih biaya yang harus dibayar sendiri
- Simpan semua dokumen medis — Termasuk salinan SEP, resume medis, dan bukti pembayaran nol rupiah
Selain itu, manfaatkan fitur antrean online di aplikasi Mobile JKN untuk mempersingkat waktu tunggu dan memastikan data peserta sudah sinkron sebelum tiba di RS.
Kesimpulan
Proses klaim BPJS rawat inap di rumah sakit swasta tahun 2026 sebenarnya cukup mudah jika alurnya dipahami sejak awal. Kuncinya ada di tiga hal: status kepesertaan aktif, kelengkapan dokumen, dan mengikuti prosedur rujukan berjenjang dengan benar.
Jangan ragu untuk memanfaatkan layanan BPJS Care Center di nomor 165 atau aplikasi Mobile JKN untuk informasi lebih lanjut. Semakin paham prosedurnya, semakin besar peluang mendapat layanan kesehatan terbaik tanpa khawatir soal biaya. Bagikan artikel ini kepada keluarga atau rekan yang membutuhkan informasi terbaru 2026 seputar klaim BPJS rawat inap di RS swasta.